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肝移植术并发症的病理变化

2013-6-23 04:45| 发布者: HBV乙肝| 查看: 1290| 评论: 0

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摘要:   王泰龄 北京中日友好医院      目前,原位肝移植在国内已得到较广泛开展,在手术技术日臻完善的基础上,防治术后并发症,提高患者生存时间及健康质量已成为肝移植的重点课题。肝移植术后的并发症除排斥反应外, ...
 

  王泰龄 北京中日友好医院

  

  目前,原位肝移植在国内已得到较广泛开展,在手术技术日臻完善的基础上,防治术后并发症,提高患者生存时间及健康质量已成为肝移植的重点课题。肝移植术后的并发症除排斥反应外,尚有多种非排斥反应性变化,包括供肝保存过程损伤、术中损伤、术后感染及原肝病复发等。有一些并发症发生于移植后即刻,有的经过2~3个月或更长时间,有些仅从临床及实验室生化改变难于断定,因而国内外将肝移植术后肝穿刺活检列为必要检查项目,并以之作为诊断、监测肝移植并发症和判断程度的金标准。本文拟就并发症的病理变化作一简介。

  

  一、肝移植术后并发症及其发生时间

  

  (一) 肝移植术后并发症,包括下列8类:

  1. 移植排斥 分为超急性(体液)排斥、急性(细胞性)排斥和慢性(胆管消失性)排斥;

  2. 功能性淤胆或采集保存损伤;

  3. 肝动脉或门静脉血栓;

  4. 胆管阻塞;

  5. 感染及脓毒症;

  6. 药物毒性;

  7. 原肝病复发;

  8. 肿瘤性疾病 分为移植后淋巴组织增生性疾病和肝细胞癌等。

  

  (二) 肝移植并发症发生的时间(见图1):

  

  

                     图1肝移植并发症发生的时间

  

  二、肝移植并发症的病理变化

  

  (一) 移植排斥

  

  移植排斥为移植术后患者对移植物的免疫反应,其结果导致移植物损伤。肝移植的排斥反应通常分为超急性、急性及慢性3种,1994年世界胃肠病学会国际工作小组推荐按3者的组织病理类型分类,分成体液性、细胞性及胆管减少性,目前与急、慢性分类并用。

  

  1.超急性排斥,又称体液性排斥,发生于移植后即刻或第1周之内,是由抗体/补体介导的免疫反应,较少见,可见于ABO血型不相容的供肝。移植后几小时肝内即出现血管内皮损伤,肝窦中可见中性白细胞、纤维素及红细胞聚集,伴局灶出血;于肝动脉、门静脉及肝静脉内见纤维素性血栓、血管壁坏死及白细胞浸润,免疫荧光示IgG、IgM及C3、C4或Clq沿管壁呈线性沉积。随后几天发展为肝实质的凝固性及出血性坏死,使肝脏肿大呈青紫色,多数在移植术后1~2周,亦可在2~3d内较快出现肝衰竭。

  

  2.急性排斥,又称细胞性排斥是细胞介导的免疫反应,直接作用于胆管上皮及静脉内皮(门静脉及中央肝静脉),较常见,在70%的肝移植病人有不同程度的急性排斥,是肝移植术后早期肝功能障碍的最常见原因。一般在移植术后第1个月内到6周时发生,以7~14d为著,如免疫抑制不足或停止,也可能发生较迟。

  

  (1) 急性排斥的发生机制及病理变化 急性排斥是由受体T淋巴细胞(TC)为供肝中抗原提呈细胞--树突状细胞(DC)的异源性抗原所激活。正常肝内DC位于小胆管及门静脉小支以及中央静脉周围终末输入淋巴管的支持胶原束之间。移植术后即可见TC在DC周围簇聚,并为之活化,48h内开始分裂,分泌细胞因子,并吸引更多炎细胞,同时引起小胆管及静脉内皮损伤,形成急性排斥特有的病理变化--三联病变。① 汇管区混合细胞浸润:除淋巴细胞及淋巴母细胞外,有巨噬细胞、浆细胞、中性粒细胞及嗜酸性白细胞浸润。排斥反应越重,浸润细胞中的活化淋巴细胞及嗜酸性白细胞越多,并可浸润于汇管区周围肝细胞间。② 小胆管损伤:炎细胞围绕并侵入小胆管上皮,胆管上皮细胞胞浆内出现空泡,胞核大小不等,一些细胞凋亡脱失,基底膜局灶破坏,或致小胆管残缺不整。③ 内皮炎:门静脉及(或)中央静脉内皮下淋巴细胞浸润,内皮细胞被掀起离开基底膜,内皮细胞肿胀、脱落,表面或有炎细胞粘附。严重的排斥反应累及肝细胞,小叶内出现局灶坏死,甚至中央静脉周围肝细胞坏死。适当治疗急性排斥反应可以消退,如持续及(或)多次急性排斥,可引起较多小胆管缺失,进入慢性排斥。

  

  (2) 急性排斥的分级标准 急性排斥的三联病变比较恒定,为统一对病变严重程度的划分,制定了分级标准。将病变按程度分为Ⅰ-Ⅲ级,对病变程度轻,尚未达Ⅰ级诊断标准的定为“不肯定的急性排斥”(见表1)。

  

                    表1急性肝移植排斥反应的分级

分级

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